淅川县交通运输局

              （单位）证明事项告知承诺制清单（样式）

说明：“核查方式”包括免于核查、在线核查、现场核查、协助核查。

证明事项告知承诺书（参考样式）

一、基本信息

（一）申请人（以下内容为二选一）：

¨1.申请人为公民

姓    名:                联系方式:                              

证件类型:                证件编号:                              

¨2.申请人为法人或其他组织

姓    名:                统一社会信用代码:                              

联 系 人:                联系方式:                 

地    址：                                                     

  （二）委托代理人：

姓    名:                联系方式:                              

证件类型:                证件编号:                  

(三)行政机关：

名称:                    联 系 人:                

  联系方式：                

二、行政机关告知

（一）行政事项名称：                            

（二）证明事项名称：                            

（三）设定证明的依据：

1.《              》第    条第    款第    项规定：

                                           。

......

    （四）证明的内容：

     ......

（五）承诺的方式：

本证明事项采用书面承诺方式。申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（以下内容为二选一）

¨1.本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

¨2.本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的，委托代理人应当一并提交申请人的特别授权书。

（六）行政机关核查权力：

 行政机关对申请人作出的承诺将根据不同情形，运用多种方式进行事中事后核查。

（七）不实承诺的责任：

 对在日常监管或者核查中发现承诺不实的，行政机关将依法终止办理、责令限期整改、撤销行政决定或者予以行政处罚，并纳入信用记录。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

（八）承诺书是否公开（以下内容为二选一）

¨1.本承诺书将予公开，公开时限：            。

¨2.本承诺书不予公开。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）已符合行政机关告知的条件、标准、要求，具体是:

              ；（如需现场核查的，请写明现场地址）

（三）愿意承担不实承诺的法律责任;

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）:         行政机关:            

   （签字/盖章）                （盖章）

     年    月     日               年     月     日

(本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)