淅川县审计局

淅审公（2016）19号

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条和宛审［2016］100号《南阳市审计局转发审计署办公厅关于印发2016年全国医疗保险基金审计工作方案的通知》的规定，淅川县审计局派出审计组，自2016年8月13日至10月13日，对淅川县2015年和2016年上半年医疗保险基金（含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡大病保险）政策制度落实和改革措施推进情况，以及基金筹集管理使用情况进行了审计。现将审计结果公告如下。

一、基本情况

   2015年和2016年上半年，淅川县城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金当年收入67439.69万元，其中，基本医疗保险费收入24271.49万元，财政补贴收入42952.21万元，其他收入189.74万元；当年基金支出56903.75万元，其中，基本医疗保险待遇支出54777.80万元，购买大病保险2125.95万元；年末累计基金结余25399.73万元，其中，统筹基金结余16829.89万元，个人账户基金结余8569.84万元。

淅川县职工医保实现了市级统筹（实行市级调剂金制度）、城镇居民医保、新农合实现了县级统筹。

二、审计发现的主要问题

（一）医保政策制度落实中存在的问题。

1．未实现应保尽保。

（1）困难群体未参加基本医疗保险。

审计发现，截至2016年6月，淅川县特困人员2668人未参加基本医疗保险，其中：城市低保483人，农村低保2185人。

（2）农民工等人群未参加职工医保。

审计抽查25家非公有制企业发现，截至2016年6月，25家非公有制企业中有18家企业的1043名职工未参加职工基本医疗保险。

2．医疗保险报销政策执行不到位。

（1）城乡大病保险未达规定支付比例。

截至2016年6月，城镇居民大病保险个人负担的合规费用支付比例为27%，低于50%。

（2）少报销城乡大病保险合规医疗费用。

审计发现，2015年淅川县大病保险商保机构，少为患者报销符合规定的大病保险费用16.12万元。

（二）医保改革措施推进中存在的问题。

1．医药价格改革中存在的问题。

（1）公立医院违规加价销售药品或医用耗材。

（2）违规收取诊疗项目和医用服务设施费用。

2．结算和支付方式改革中存在的问题。

（1）省内异地结算平台部分统筹地区未接入。

（2）城乡大病保险未实现统筹区内“一站式”即时结算。

3．医保制度整合方面存在的问题。

基本医疗保险重复参保。

（三）医保基金管理使用中存在的问题。

1．医疗保险基金支出使用方面的问题。

定点机构违规利用个人账户用于非医疗费支出。

2．医保经办方面存在的问题。

（1）职工医保基金银行账户存款未享受优惠利率。

（2）征收机构未及时足额上缴医疗保险费等收入。

三、审计整改情况

已责成相关部门对审计部门提出的问题及处理建议认真进行落实和整改。 医药价格改革中存在的问题和医保基金管理使用中存在的问题正在落实整改中。

淅川县审计局

2016年11月25日