淅川县卫生健康委员会

淅农合〔2012〕1号

淅川县新型农村合作医疗管理委员会

关于印发《淅川县2012年新型农村合作医疗

实施方案调整意见》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处,县直有关单位：

《淅川县2012年新型农村合作医疗实施方案调整意见》已经县管理委员会研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                            二○一二年四月二十七日

淅川县2012年新型农村合作医疗

实施方案调整意见

2012年随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资水平的提高，我县对参合人员住院医药费用补偿比例进行了上调，但从前三个月新农合运行情况看，补偿比例上调后，出现了参合住院病人急剧增加、基金超支现象严重等问题。为了确保新农合基金安全，维护参合农民利益，保证新农合健康发展，根据《河南省卫生厅河南省财政厅河南省审计厅关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）》（豫卫发[2012]10号）和《河南省卫生厅关于调整新型农村合作医疗住院费用补偿起付标准的通知》（豫卫农卫[2012]9号）精神，结合我县新农合工作运行情况，经县政府研究决定，对我县2012年新型农村合作医疗实施方案进行部分调整，调整有关事项如下：

 一、调整住院补偿政策

（一）参合农民在本县乡级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出乡级起付标准的，可享受乡级住院大额补助。乡级住院大额补助起付线为200元，201元—1000元补助65%，1001元以上补助90%。

（二）参合农民在本县县级定点医疗机构住院超过三日，且一次医疗费用超出县级起付标准的，可享受县级住院大额补助。县级住院大额补助起付线为700 元，701元—2200元补助60%，2201元以上补助80%。

参合农民在淅川县中医院住院治疗的，补偿起付线按县级标准执行，补偿比例在县级标准的基础上提高5%。

（四）对县外各级新农合定点医疗机构参合人员住院医疗费用补偿起付线进行合理调整，其中：省外及省级II类医疗机构调整为3000元，省级I类医疗机构调整为2000元，市级II类医疗机构调整为1500元，市级I类医疗机构调整为1000元。

二、推行住院费用支付制度改革

根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省审计厅关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）》（豫卫发[2012]10号）精神，在全县推行新农合住院费用总额预付制度，由新农合经办机构根据可使用统筹基金总额，结合前1—3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额。市级医疗机构预付总额增长幅度控制在5—10%，县级医疗机构控制在15—20%，乡级医疗机构控制在10—15%。

年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。

对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担、合理拨付。经综合考核，主要控制指标（以省定次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗费用等指标为准，下同）正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按50%的比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分由统筹基金按30%的比例承担。经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，可降低30%统筹基金拨付比例。

三、严格转诊转院

参合农民到省内新农合即时结报医疗机构住院（南阳市直定点医疗机构除外），必须到县合管办办理电子转诊手续，出院后直接在所住定点医疗机构报销，不办理电子转诊手续回县报销的，按照“河南省卫生厅财政厅审计厅《关于印发省级医疗机构新型农村合作医疗住院费用支付制度改革实施方案（试行）》的通知”（豫卫发[2012]11号）要求，报销比例一律降低10个百分点。

四、加强基金监管

（一）加强对定点医疗机构的管理。卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查。要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。要严格控制目录外药品及诊疗项目费用，县级定点医疗机构目录外药品和诊疗项目费用不得超过5%，乡级定点医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。切实把不列入的项目压缩到最低，把党和政府的惠民政策落实好。

（二）加大查假治假力度。卫生行政部门要加强新农合工作的监督检查，采取明查暗访、突击检查等办法，严查违规违纪、弄虚作假骗（套）取新农合基金等行为。按照《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》的规定，对存在违规违纪行为的新农合管理经办机构及定点医疗机构，依照《财政违法行为处罚处分条例》、《新型农村合作医疗基金财务制度》等相关规定，视其情节，分别给予警告、通报通报批评、限期整改、没收违规违纪所得，对医疗单位直至取消新农合定点资格。造成新农合基金损失的，由卫生行政部门会同公安、财政部门予以追回。对存在违规违纪行为的责任人为国家工作人员的，依照《中华人民共和国行政监察法》和《行政机关公务员处分条例》等相关规定，作出监察决定或提出监察建议；涉嫌犯罪的，移送司法机关；对存在违规违纪行为的责任人为医务人员的，依照《执业医师法》、《护士条例》和《乡村医生从业管理条例》，给予警告或暂停3个月以上1年以下执业活动；情节严重的，暂扣或吊销其执业证书；涉嫌犯罪的，移送司法机关。对存在违规违纪行为的参合农民，可没收其《合作医疗证》，取消当年享受新农合补助政策的资格，造成新农合基金损失的，由卫生行政部门会同公安、财政部门予以追回。

本方案自2012年5月1日起执行。