淅川县医疗保障局

淅医保〔2020〕19号

淅川县医疗保障局

关于印发《淅川县城乡居民医疗保险

意外伤害住院报销管理办法》的通知

各定点医疗机构：

现将《淅川县城乡居民医疗保险意外伤害住院报销管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年7月3日

淅川县城乡居民医疗保险

意外伤害住院报销管理办法

为进一步简化、优化我县就医报销程序，维护参保群众合法待遇，根据河南省社会保障局《关于进一步简化基本医疗保险异地就医经办管理服务事项的通知》（豫社保〔2018〕49号）文件精神，以及南阳市医保中心意外伤害费用报销管理办法，经研究决定对意外伤害住院报销实行以下管理办法：

一、报销程序

1.通过系统联网结算的定点医疗机构。通过系统联网结算的定点医疗机构实行协议管理，意外伤害病人住院是否纳入医保报销，应按照协议要求由接诊医师负责判定，违约追责。意外伤害病人入院时，由首诊医师、主管护士负责对意外伤害病人身份认证，并排查是否存在第三方责任。如无第三方责任，由病人或委托人填写《南阳市基本医疗保险意外伤害登记表》和《南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书》，首诊医师签字确认后，纳入正常报销流程。

2.未纳入系统联网结算的定点医疗机构。意外伤害病人完成治疗回到参保地后，先到居民医保服务窗口填写《意外伤害登记表》和《南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书》，并提交身份证、住院收费票据、诊断证明、病历复印件、费用汇总清单、住院医疗机构的当地医保定点证明等资料，然后纳入正常报销流程。对于情况特殊的，需开具事故发生地相关证明，由医保稽核人员入村开展外伤民主评议并进行村级公示7日后无异议，可纳入报销。经核算满足大病保险报补的，先由中国人寿保险公司负责外调，在15个工作日内进行调查落实后，符合报销政策的交由居民医保服务窗口办理。

二、责任追究

意外伤害病人就诊时，医疗机构的接诊医师、护士第一时间接触病人，在询问病史的过程中可以较为准确地了解患者受伤具体原因，因此首诊医师、主管护士要对外伤调查负责。县医保局稽核中心将与公安、法院等部门对接，定期信息比对，若发现存在第三方责任却违规报销的问题，依照协议追缴医保报销资金，并处以二至五倍处罚；对涉事医师、护士暂停医保服务资格1年。对帮助病人隐瞒事实、虚构医疗文书涉嫌刑事犯罪的移交司法机关进一步处理；对于参保个人，除追缴违法所得之外，取消该年度医保待遇，并由司法机关追责。