淅川县医疗保障局

淅医保〔2020〕16号

淅川县医疗保障局

关于印发全县医疗保障领域腐败和作风问题

专项治理实施方案的通知

局属各股室、中心，各定点医疗机构、定点药店：

根据《南阳市医疗保障局关于印发全市医疗保障领域腐败和作风问题专项治理实施方案的通知》（宛医保〔2020〕27号），淅川县医疗保障局研究制定了《全县医疗保障领域腐败和作风问题专项治理实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

                            淅川县医疗保障局

                        2020年5月29日

全县医疗保障领域腐败和作风问题

专项治理实施方案

为推动打击欺诈骗保专项治理工作深入开展，保持打击欺诈骗保高压态势，整顿规范医疗保障运行秩序，确保医保基金安全，维护人民群众生命健康权益，根据《南阳市医疗保障局关于印发<全市医疗保障领域腐败和作风问题专项治理实施方案>的通知》要求，经研究决定在全县医疗保障系统开展腐败和作风问题专项治理活动，现制定实施方案如下：

一、指导思想

全面落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作的指示精神和中央、省、市、县加强医保基金监管的决策部署，针对当前我县基金监管工作面临的严峻形势，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与严格内控管理相结合的原则，明确基金监管红线，加大典型案件曝光力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势；坚持刀刃向内，切实解决医保系统存在的腐败和作风问题，力争专项治理工作取得新突破、获得新成效。进一步健全完善医疗保障治理体系，构建部门联动协作机制，实现源头防范，事中监管，事后检查处理，确保医保基金安全。

二、治理时限

集中治理时间从今年5月开始，12月底结束。集中治理结束后作为常态工作，由县医疗保障局和定点医药机构继续开展。

三、治理重点

（一）履行主体职责方面。贯彻落实履行主体责任不力，对发现的问题处理不及时、措施不得力、整改不彻底；管理监督不规范，安全防控措施不得力，监督检查不严格；贯彻落实经办管理服务政策、制度不到位，内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

（二）欺诈骗取医保基金方面。重点治理医药机构虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金；采取挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院和串换药品、耗材、物品、诊疗项目等方式骗取医疗保障基金等；盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金；使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗保障基金支付范围内物品提供服务等问题。

（三）工作作风和遵纪守法方面。深入整治欺诈骗保行为背后的贯彻落实医疗保障政策不力，工作态度不坚决，工作作风不扎实，形式主义、官僚主义严重，吃拿卡要、优亲厚友等作风问题。针对党员干部和公职人员纪法意识淡薄问题，严查收受医药机构和患者礼品礼金，索贿受贿、搞权钱交易，监守自盗、内外勾结，侵吞挥霍医保资金等失职渎职、滥用职权、贪污腐败等问题；党员干部和公职人员参与欺诈骗保等问题。

四、工作措施

（一）加强培训，提升监管能力

专项治理期间县医保局将举办1—2期医保基金监管政策法规培训班，重点培训学习医保支付改革、“两定”协议和三个目录管理、欺诈骗保典型案例查处、定点医药机构检查方式方法、检查工作流程以及检查相关文书规范等内容，进一步提升基金监管业务能力水平，特别是现场检查能力，打造勇于出击、能够战斗、善于取胜的医保基金监管队伍。

（二）多措并举，加大检查处罚力度

1、开展自查自纠。定点医疗机构要制定自查自纠方案，成立自查自纠领导小组，建立常见违规问题清单，对2017年1月1日以来的医保基金使用情况开展自查自纠，全面深入梳理医保违规违法问题，逐一分析违规原因、明确整改措施和完成时限。

2、开展全县集中检查。医保局拟于6月份和10月份组织两次集中检查。第一次检查以乡镇医药机构和社会办医药机构为重点，第二次检查以县直医药机构为重点。检查重点为挂床住院、过度检查、过度医疗、超限制用药、诱导住院、违规收费、药品进销存帐实不符等问题。根据检查结果，统一分析研判，统一建立台账，明确办结时限和办结要求，强化跟踪问效。

3、配合市局检查。县医保局全力配合全市医保领域腐败和作风问题专项治理工作领导小组于7月份和11月份组织的两次县区交叉检查；对全市大型医疗机构的抽查复核，抽查比例不低于10%；对县区营业收入排名前10的定点医疗机构进行的随机抽查，抽查比例不低于60％；对不同规模、类型的医疗机构以及经办机构开展的广覆盖多轮飞行检查。经检查，发现问题依法依规从严顶格处理。

4、强化日常协议管理。要强化协议管理，对定点医药机构申报的费用初审达到100%全覆盖，对初审发现的疑似违法违规问题要进行复审，做到随时发现随时现场调取资料检查。对不履行协议的定点医药机构，根据违约情节不同，分别给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止联网结算、暂停定点协议、解除协议等处理措施。

5、广泛宣传，曝光警示。进一步强化医保基金监管政策宣传解读，强化医药机构行业自律，提高定点医药机构、参保人员和社会公众的法治意识和自律意识，引导社会大众正确认识和主动参与基金监管工作。发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，及时宣传报道打击欺诈骗保好的经验、好的做法；加大公开曝光力度，集中曝光一批欺诈骗保典型案例，达到曝光一例、警示一片的警示震慑效果。

（三）健全机制，强化监管效能

1、完善监督举报机制。在对2019年医保举报案件进行归类分析的基础上，以医保诚信建设为目的，逐步建立我县医保诚信红黑榜制度，鼓励诚信守法经营，打击欺诈骗保行为。进一步畅通投诉举报渠道，落实《河南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，兑现奖励承诺，调动社会各界维护基金安全的积极性。

2、完善部门联动机制。以全县医保领域腐败和作风问题专项治理工作领导小组为依托，加强与有关职能部门工作协调联动，充分发挥各自职能优势作用，实行交叉领域联动执法、信息共享、联席会议、线索移送等制度，健全行政执法、刑事司法、纪检监察相互衔接机制，构建反应迅速、衔接高效、协同并进、凝聚合力的工作机制，确保集中优势力量，视违法违规类型和情节不同，按协议处理一批，行政处罚一批，移交司法机关一批。对涉及医保系统违纪违法的党员干部、公职人员，要严肃追责问责。

3、严格督查考核机制。县医保局将建立督导督查机制，对治理工作实行全过程、全要素、全覆盖督导，及时掌握工作进展，研究解决工作中存在的问题，以扎实的督导督办确保全县治理工作协同开展。紧盯重点违法违规违纪问题线索，实行挂牌督办、集中会诊、实地督导等措施，严肃督查督办，对查办不力甚至包庇纵容的，倒查责任。实行治理工作定期通报和专题考核制度，定期通报专项治理工作开展情况。

（四）规范流程，完善监管体系

完善基金监管行政执法体系建设，推动行政管理和协议管理各司其职，各尽其责。引入第三方力量参与基金监管。建立和完善医保基金监管随机抽查事项清单、执法人员名录库、检查对象名录库和抽查工作实施细则，实行“一单两库一细则”管理。建立定点医药机构多发、高发、常见违规问题数据模型，提高检查的针对性和有效性。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。

（五）强化以案促改，提升监管能力

党组织要切实履行主体责任，加强对系统内重点人员的日常监督，做到抓早抓小、动辄则咎。对查处的腐败和作风问题案件，坚持一案一整改，督促案发单位同步开展以案促改，吸取教训，剖析根源，加强监管。既要狠抓“当下改”，及时有效解决突出问题，又要注重“长久立”，完善制度、堵塞漏洞，巩固治理成果，实施源头治理、规范治理，切实提升医保基金监管水平，确保医保基金安全。

（六）优化服务，提升工作作风

在全县医疗保障系统开展行风建设提升活动，全面梳理权力清单、服务清单、问题清单底数，彻底清理烦扰人民群众的各类无谓证明，不断优化医疗领域公共服务事项，做到清权、减权、晒权、制权一体推进。医保领域政务服务事项全面推行“一窗办”，80%以上政务服务事项实现“一网通办”，优化经办流程，提升工作效率。培育树立一批医保经办服务先进典型，打造医疗保障的服务品牌，树立医疗保障系统良好形象。

五、组织保障

（一）统一思想，提高认识。要深刻领会党中央、国务院和省委、省政府、市委、市政府以及县委、县政府关于基金监管工作的决策精神，将维护基金安全作为医保工作的首要任务，提高政治站位,充分认识深入开展医保领域腐败和作风问题治理工作的重要性和必要性，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。

（二）加强领导，周密组织。要加强专项治理工作的组织领导，明确时间表和路线图，确保专项治理工作取得明显成效。我县成立了以党组书记、局长柴吉宏同志为组长的专项治理工作领导小组,负责全县专项治理工作的组织领导、统筹推进、检查督导工作。

（三）强化责任，规范运作。要强化内部管理，完善工作流程，健全工作制度，规范工作程序，严格依法依纪开展治理工作。要严格遵守国家相关法律法规，严格遵守各项纪律规定，严格按照治理工作整体安排，采取强有力措施，严查深挖、主动作为，不得因专项治理影响医药机构的正常工作秩序、影响群众的正常医疗需求，切实提高专项治理成效。对未履行、不当履行或违法履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，移送有关机关依法处理。

（四）认真总结，确保实效。在专项治理工作中，要边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，探索形成长效治理机制，以制度建设严格规范管理，巩固治理成果。专项治理结束后，要形成专项治理工作总结，及时报县专项治理工作办公室。

附件：淅川县医保领域腐败和作风问题专项治理工作领导小组及办公室成员名单

附件：

淅川县医保领域腐败和作风问题

专项治理工作领导小组及办公室成员名单

组  长：柴吉宏  县医疗保障局党组书记、局长

副组长：程  龙  县医疗保障局党组成员、主任科员

闫国强  县医疗保障局主任科员

李元臣  县医疗保障局副局长

凌  军  县医疗保障局副主任科员

成  员：王伟涛  县医疗保障局办公室主任

            郭  霁  县医疗保障局党办主任

张金良  县医疗保障局价格和服务管理股股长

刘家俊  县医疗保障局基金监管股股长

路培伟  县医疗保障局待遇保障股股长

李晓娜  县医疗保障局居民医疗保险中心主任

吴晓光  县医疗保障局职工医疗保险中心主任

刘军华  县医疗保障局信息中心主任

梁明德  县医疗保障局稽核中心主任

杜  奇  县医疗保障局医疗救助中心主任

李雪芬  县医疗保障局规划与财务股副股长

余  洋  县医疗保障局异地就医管理办公室主任

    领导小组下设办公室，王伟涛同志任办公室主任，郭霁、刘家俊、梁明德同志任副主任，张冬冬、杜林、闫晓、闫淑静、孙静、孙志鹏、王士平、王磊为成员。