淅川县医疗保障局

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优化医保手工报销流程 解决群众急难愁盼问题

        近日，有市民向医保部门反映，2024年6月其前往淅川县人民医院报销在外地产生的意外伤害医疗费用，工作人员告知市民外伤需要前往淅川县政务服务中心医保窗口报销，到窗口后被告知按照经办流程需要填写申请表，这些申请表还需要村委盖章，完善盖章手续后还需要提供就医地的居住证明，市民认为不合理，表示意外伤害异地就医报销流程繁琐，导致市民一事多跑。

    接到反映后，淅川县医保局党组高度重视，将市民反映的意外伤害报销流程繁琐作为解决医保领域群众“急难愁盼”的一项重要工作，进行整改落实。

    经调查核实，造成反映人一事多跑的主要原因如下：一是城乡居民医保意外伤害住院费用手工（零星）报销所需资料较为繁琐，不仅需要提供病历资料，还需要提交《城乡居民医保意外伤害住院登记表》、《意外伤害勘察表》，其中《意外伤害勘察表》填好后，还需要到户籍所在地村委会盖章。二是窗口工作人员为办事群众沟通解释不到位，造成办事群众误解。意外伤害住院费用手工（零星）报销需要根据其异地就医备案情况确定报销比例，反映人住院前通过手机按临时外出人员办理的异地就医备案，报销比例在正常比例的基础上降低20%，而反映人实际在武汉市务工，属于常驻异地工作人员，可以按正常比例享受报销待遇，但要将其异地就医备案变更为常驻异地工作人员，需要其提供暂住证或者务工证明。

    在问题原因调查清楚后，淅川县医疗保障局当即召集相关业务工作人员召开专题会议，对参保人员意外伤害住院费用手工（零星）报销所需材料和经办流程进行简化，要求严格按照省医保局经办政务服务事项办事指南，减少意外伤害住院费用手工（零星）报销所需资料，意外伤害住院费用手工（零星）报销应提供交通事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的可实行个人承诺制，不需要再提交《意外伤害登记表》、《意外伤害核查表》、《非工伤证明》等3个材料。同时督促医保窗口工作人员在日常工作中，严格落实首问负责制和一次性告知等工作制度，尤其是较为复杂的服务事项，更要耐心细致，沟通解释到位。同时，以此问题为切入口，举一反三，站在办事群众的角度，对医保手工报销业务全面进行排查整改。现意外伤害住院费用报销、困难群众医疗救助、生育津贴申领等需要到现场提交资料的服务事项，全部可以通过邮寄方式进行办理，工作人员在首次接到办事群众的咨询电话后，一次性告知清楚所需资料，并告知其邮寄地址，建议其通过邮寄方式办理，有效地避免了办事群众“一事多跑”或“办不成事”，极大地提高了参保群众的满意度和获得感。